一、合同單位：中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司湖南分公司
二、保險時間：自2022年1月1日零時至2022年12月31日24時。
三、保險范圍：為教職工提供疾病住院保障、大病重病保障、意外傷害保障、意外傷害醫(yī)療保障。
四、保險責任
保險范圍 |
保險金額 |
給付定義及給付標準 |
疾病、意外傷害住院醫(yī)療保障 |
35000元／人·年（無觀察期） |
湖南省2022年度醫(yī)保中心基本醫(yī)療保險封頂線以下，每次免賠450元。該免賠額以上“個人自付”欄內(nèi)的“部分政策自付”、“應付起付線”和“統(tǒng)籌段”3項醫(yī)療費用合計報銷比例為90%。特殊病種包干治療不在保險責任范圍之內(nèi)。 |
大病重病醫(yī)療保障 |
150000元／人·年（無觀察期） |
超過湖南省2022年度醫(yī)保中心基本醫(yī)療保險封頂線最高限額并進入醫(yī)保中心大病醫(yī)療互助保險的，其中的自付部分報銷比例為85% |
退休教職工意外身故及殘疾保障 |
20000元／人·年 |
傷殘鑒定標準：勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級（GB／T16180—2014） |
在職教職工意外身故及殘疾保障 |
50000元／人·年 |
意外醫(yī)療保障 |
3000元／人·年 |
被保險人因意外傷害在二級及以上非營利性醫(yī)院進行門急診，保險人對醫(yī)保范圍內(nèi)可報銷部分扣除每次免賠額50元后按100%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金 |
五、申請理賠上交材料
1.疾病、意外傷害住院理賠：①被保險人身份證復印件（正反面）②出院記錄（原件）③疾病診斷書（原件）④城鎮(zhèn)職工住院費用結算單（原件）⑤住院費用總發(fā)票（原件）⑥被保險人工資銀行卡或存折復印件（正反面）。
2.意外傷害門診理賠：①被保險人身份證復印件（正反面）②門診病歷本、檢查報告單（原件）③門診醫(yī)療費用原始發(fā)票及費用明細清單（原件）④意外傷害事故單位證明（原件）⑤被保險人工資銀行卡或存折復印件。
六、責任免除
1.對發(fā)生意外傷殘或身故的保險事故：凡因疾病去世或因意外原因誘發(fā)身體疾病所導致的傷殘或去世，不屬于本保險意外傷害的責任范圍。
2.疾病住院中屬于特殊病種包干治療不予理賠。
3.單純康復、理療不屬于保險責任。
4.對于個別有爭議的案件，保險人有權進行調(diào)查、核實情況，如不屬于保險責任，保險人可拒絕賠付。
七、理賠時間：理賠材料原則上應在出院后90日內(nèi)交校工會初審。
八、工會聯(lián)系人：陳老師，聯(lián)系電話：85250079；辦公地點：一辦一樓“一站式服務中心15號服務臺”。
