一、合同單位:中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖南分公司
二、保險(xiǎn)時(shí)間:自2022年1月1日零時(shí)至2022年12月31日24時(shí)。
三、保險(xiǎn)范圍:為教職工提供疾病住院保障、大病重病保障、意外傷害保障、意外傷害醫(yī)療保障。
四、保險(xiǎn)責(zé)任
保險(xiǎn)范圍 |
保險(xiǎn)金額 |
給付定義及給付標(biāo)準(zhǔn) |
疾病、意外傷害住院醫(yī)療保障 |
35000元/人·年(無(wú)觀察期) |
湖南省2022年度醫(yī)保中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以下,每次免賠450元。該免賠額以上“個(gè)人自付”欄內(nèi)的“部分政策自付”、“應(yīng)付起付線”和“統(tǒng)籌段”3項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用合計(jì)報(bào)銷比例為90%。特殊病種包干治療不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi)。 |
大病重病醫(yī)療保障 |
150000元/人·年(無(wú)觀察期) |
超過(guò)湖南省2022年度醫(yī)保中心基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線最高限額并進(jìn)入醫(yī)保中心大病醫(yī)療互助保險(xiǎn)的,其中的自付部分報(bào)銷比例為85% |
退休教職工意外身故及殘疾保障 |
20000元/人·年 |
傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn):勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)(GB/T16180—2014) |
在職教職工意外身故及殘疾保障 |
50000元/人·年 |
意外醫(yī)療保障 |
3000元/人·年 |
被保險(xiǎn)人因意外傷害在二級(jí)及以上非營(yíng)利性醫(yī)院進(jìn)行門急診,保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)保范圍內(nèi)可報(bào)銷部分扣除每次免賠額50元后按100%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金 |
五、申請(qǐng)理賠上交材料
1.疾病、意外傷害住院理賠:①被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件(正反面)②出院記錄(原件)③疾病診斷書(shū)(原件)④城鎮(zhèn)職工住院費(fèi)用結(jié)算單(原件)⑤住院費(fèi)用總發(fā)票(原件)⑥被保險(xiǎn)人工資銀行卡或存折復(fù)印件(正反面)。
2.意外傷害門診理賠:①被保險(xiǎn)人身份證復(fù)印件(正反面)②門診病歷本、檢查報(bào)告單(原件)③門診醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)清單(原件)④意外傷害事故單位證明(原件)⑤被保險(xiǎn)人工資銀行卡或存折復(fù)印件。
六、責(zé)任免除
1.對(duì)發(fā)生意外傷殘或身故的保險(xiǎn)事故:凡因疾病去世或因意外原因誘發(fā)身體疾病所導(dǎo)致的傷殘或去世,不屬于本保險(xiǎn)意外傷害的責(zé)任范圍。
2.疾病住院中屬于特殊病種包干治療不予理賠。
3.單純康復(fù)、理療不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。
4.對(duì)于個(gè)別有爭(zhēng)議的案件,保險(xiǎn)人有權(quán)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)情況,如不屬于保險(xiǎn)責(zé)任,保險(xiǎn)人可拒絕賠付。
七、理賠時(shí)間:理賠材料原則上應(yīng)在出院后90日內(nèi)交校工會(huì)初審。
八、工會(huì)聯(lián)系人:陳老師,聯(lián)系電話:85250079;辦公地點(diǎn):一辦一樓“一站式服務(wù)中心15號(hào)服務(wù)臺(tái)”。