一、中標(biāo)承保單位
中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險股份有限公司湖南分公司
二、保險期限
2025年1月1日0時至2025年12月31日24時
三、保險范圍
為教職工提供疾病、意外傷害住院醫(yī)療保障；大病住院醫(yī)療保障；意外身故及殘疾保障；意外傷害醫(yī)療保障。
四、保險責(zé)任
保險責(zé)任 |
保險金額 |
給付定義及給付標(biāo)準(zhǔn) |
疾病、意外傷害住院醫(yī)療保障 |
35000元／人·年 （無觀察期） |
湖南省2025年度醫(yī)保中心基本醫(yī)療保險封頂線以下，每次免賠450元。在本保險有效期間內(nèi)，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中剔除醫(yī)保已報銷金額、全自費(fèi)后合計(jì)報銷比例92%。特殊病種包干治療不在保險責(zé)任范圍之內(nèi)。 |
大病住院醫(yī)療保障 |
150000元／人·年 （無觀察期） |
超過湖南省2025年度醫(yī)保中心基本醫(yī)療保險封頂線最高限額并進(jìn)入醫(yī)保中心大病醫(yī)療互助保險的，其中的自付部分報銷比例為85%。（即大病住院醫(yī)療保障只報銷大額一段部分，其余全自費(fèi)、門檻費(fèi)等部分不在賠償范圍內(nèi)） |
退休教職工意外身故及殘疾保障 |
20000元／人·年 |
傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)：勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級（GB／T16180—2014） |
在職教職工意外身故及殘疾保障 |
50000元／人·年 |
意外醫(yī)療保障 |
3000元／人·年 |
被保險人因意外傷害在二級及以上非營利性醫(yī)院進(jìn)行門急診，保險人對醫(yī)保范圍內(nèi)可報銷部分扣除每次免賠額50元后按100%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金。 |
特別約定 |
1、在當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的治療保險人均承擔(dān)保險責(zé)任（單純康復(fù)、理療不屬于保險責(zé)任）。 2、對于個別有爭議的案件，保險人有權(quán)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)情況，如不屬于保險責(zé)任，保險人可拒絕賠付。 |
五、申請材料
1.疾病、意外傷害住院理賠：①被保險人身份證復(fù)印件（正反面）②病歷或出院記錄（原件）③疾病診斷書（原件）④住院費(fèi)用結(jié)算單（原件）⑤住院費(fèi)用總發(fā)票（原件）⑥被保險人銀行卡或存折復(fù)印件（正反面）。
2.意外傷害門診理賠：①被保險人身份證復(fù)印件（正反面）②門診病歷本、檢查報告單（原件）③門診醫(yī)療費(fèi)用原始發(fā)票及費(fèi)用明細(xì)清單（原件）④意外傷害事故單位證明（原件）⑤被保險人銀行卡或存折復(fù)印件（正反面）。
六、責(zé)任免除
1.對發(fā)生意外傷殘或身故的保險事故：凡因疾病去世或因意外原因誘發(fā)身體疾病所導(dǎo)致的傷殘或去世，不屬于本保險意外傷害的責(zé)任范圍；
2.疾病住院中屬于特殊病種包干治療不予理賠；
3.單純康復(fù)、理療不屬于保險責(zé)任；
4.對于個別有爭議的案件，保險人有權(quán)進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)情況，如不屬于保險責(zé)任，保險人可拒絕賠付。
七、理賠時間
理賠材料原則上應(yīng)在出院后90日內(nèi)交校工會初審。承保公司每月月底來校收取一次理賠申請材料。
八、聯(lián)系方式
工會王老師，辦公地點(diǎn)：一辦公樓3樓316室，聯(lián)系電話：85258208。
承保公司高級客戶經(jīng)理劉焰彪，聯(lián)系電話：13723888909。
工會
2025年2月
