班級(jí)/院 （系）

民  族

出生日期

原因

原因：

免測(cè)項(xiàng)目：（后面打鉤）

身高體重   ■ 必測(cè)項(xiàng)目  注：能測(cè)的項(xiàng)目必須測(cè)

肺活量  □

坐位體前屈  □

立定跳遠(yuǎn)  □

50 米  □

800 米  □

1000 米  □

引體向上  □

仰臥起坐  □

申請(qǐng)人：   手機(jī)：

年  月  日

輔導(dǎo)員簽字

所在院系蓋章（簽字）

學(xué)校體育部門意見

學(xué)校簽章：  

年  月  日