? 一、門(mén)診共濟(jì)是什么？
????職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)機(jī)制改革，是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措。通過(guò)建立普通門(mén)診統(tǒng)籌制度，改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶等舉措，推動(dòng)職工醫(yī)保門(mén)診保障由個(gè)人積累模式轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)模式，逐步減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。主要內(nèi)容有：建立普通門(mén)診統(tǒng)籌，將普通門(mén)診費(fèi)用納入職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，減輕參保人員門(mén)診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟(jì)作用；改革個(gè)人賬戶計(jì)入方式，并可由參保人員配偶、父母及子女共濟(jì)使用，提高個(gè)人賬戶的使用效率。
????二、政策依據(jù)
????依據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào))和《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》(湘政辦發(fā)〔2022〕12號(hào))，制定《湖南省醫(yī)療保障局湖南省財(cái)政廳關(guān)于印發(fā)〈省本級(jí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則〉的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕47號(hào))。
????三、適用人群有哪些?
????適用于湖南省省本級(jí)職工醫(yī)保參保人員。
????四、職工普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)怎么樣？
????每年1月1日至12月31日為一個(gè)待遇享受年度。年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)(俗稱“門(mén)檻費(fèi)”)累計(jì)不超過(guò)300元(年度內(nèi)300元以上的不再有起付標(biāo)準(zhǔn))，在職職工年度報(bào)銷(xiāo)金額最高為1500元，退休人員年度報(bào)銷(xiāo)金額最高為2000元。具體報(bào)銷(xiāo)比例為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點(diǎn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)無(wú)起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%報(bào)銷(xiāo)；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%報(bào)銷(xiāo)；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%報(bào)銷(xiāo)。
????報(bào)銷(xiāo)金額=(報(bào)銷(xiāo)范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn))×報(bào)銷(xiāo)比例。
????五、職工普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)范圍有哪些？
????參保人員在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)。報(bào)銷(xiāo)范圍和基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍一致，即國(guó)家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍外的不予報(bào)銷(xiāo)。
????六、職工普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用怎么結(jié)算？
????參保人員在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診只需要付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，但在非門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或未在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門(mén)診費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)。
????七、急診費(fèi)用怎么報(bào)銷(xiāo)？
????急診搶救在72小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算；急診搶救死亡的，參照住院政策報(bào)銷(xiāo)；其他急診費(fèi)用按普通門(mén)診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)。
????八、門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用能重復(fù)報(bào)銷(xiāo)嗎？
????不能。參保人員住院期間不能享受職工普通門(mén)診統(tǒng)籌或慢特病門(mén)診報(bào)銷(xiāo)；“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門(mén)診待遇已報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用，普通門(mén)診統(tǒng)籌不予報(bào)銷(xiāo)。
????九、跨統(tǒng)籌區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算要注意什么？
????參保人員在長(zhǎng)株潭區(qū)域跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)購(gòu)藥，無(wú)需事前辦理異地就醫(yī)備案登記；參保人員在跨統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)表明參保身份和就診類(lèi)型，出示醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會(huì)保障卡就醫(yī)購(gòu)藥，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購(gòu)藥流程和規(guī)范；參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)異地結(jié)算門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用時(shí)，執(zhí)行參保地規(guī)定的門(mén)診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額；原則上不支持參保人員普通門(mén)診費(fèi)用跨統(tǒng)籌區(qū)異地直接結(jié)算后的退費(fèi)需求。
????十、個(gè)人賬戶(醫(yī)?？?span lang="EN-US">)怎么計(jì)入？
????在職職工的由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)的，由統(tǒng)籌基金按省級(jí)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定額劃入，劃入額度為2021年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%，從完成醫(yī)療保險(xiǎn)退休手續(xù)的次月開(kāi)始。省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于明確全省參加職工醫(yī)保的退休人員個(gè)人賬戶劃入定額的通知》(湘醫(yī)保發(fā)〔2022〕32號(hào))，明確2023年退休人員個(gè)人賬戶劃入額度為75元/月。
????十一、個(gè)人賬戶使用方面有變化嗎？
????有。使用范圍擴(kuò)大了，具體可用于：(一)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；(二)參保人員本人及其配偶、父母、子女，購(gòu)買(mǎi)普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用；(三)參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助費(fèi)；(四)參保人員為其配偶、父母、子女購(gòu)買(mǎi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)費(fèi)用；(五)其他符合國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。但是不能用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
????十二、藥店買(mǎi)藥可以報(bào)銷(xiāo)嗎？
????可以。參保人員持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)師處方或醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方，到門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店的配藥費(fèi)用，按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
????十三、“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)嗎？
????可以。符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫(yī)療服務(wù)，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。
????十四、什么時(shí)候開(kāi)始實(shí)施？
????2022年10月1日起施行，10月1日至12月31日為政策過(guò)渡期，過(guò)渡期內(nèi)個(gè)人賬戶計(jì)入方式不變。2023年1月1日起，個(gè)人賬戶按新方式計(jì)入。
